Фармакотерапия артериальной гипертонии
Медикаментозная терапия
У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степеней и наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.
Схема 1
Выбор стартовой терапии для достижения
целевого уровня АД
Определить
степень сердечно-сосудистого риска
В настоящее время возможно использование 2-х стратегий стартовой терапии АГ: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения является стратегией выбора для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2-3 степеней с высоким или очень высоким риском ССО.
Выбор антигипертензивного препарата
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы (бета-АБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов .
Таблица 1
|
Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов |
|||
|
ИАПФ
|
БРА
|
Бета-АБ
|
АК (дигидропиридиновые)
|
|
АК (верапамил/дилтиазем)
|
Диуретики тиазидные/ тиазидоподобные
|
Диуретики (антагонисты альдостерона)
|
Диуретики петлевые
|
Агонисты центральных альфа-адренорецепторов в настоящее время используются только по специальным показаниям - метилдопа (допегит) – у беременных женщин, клонидин (клофеллин) – для купирования неосложненных гипертонических кризов.
Таблица 2
Абсолютные и относительные
противопоказания
к назначению различных групп АГП
|
Класс препаратов |
Абсолютные противопоказания |
Относительные противопоказания |
|
Тиазидные диуретики |
подагра |
МС, НТГ, ДЛП, беременность |
|
Бета-адреноблокаторы |
атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, БА |
заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
|
АК дигидропиридиновые |
|
тахиаритмии, ХСН |
|
АК недигидропиридиновые |
атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН |
|
|
ИАПФ |
беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек |
|
|
БРА |
беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий |
|
|
Диуретики - антагонисты альдостерона |
гиперкалиемия, ХПН |
|
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:
- наличие у больного факторов риска;
- поражение органов-мишеней;
- ассоциированные клинические состояния, поражения почек, метаболический синдром, сахарный диабет
- сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;
- предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
- вероятность взаимодействия с лекарствами, которые назначены пациенту в связи с другими заболеваниями;
- социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
При выборе антигипертензивного препарата необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (таблица 3).
Эксперты Европейского общества кардиологов (2007) считают, что лечение АГ можно начинать с любого антигипертензивного препарата 5 основных групп. В рекомендациях США (JNC-7) отмечается, что первым препаратом для лечения АГ должен быть диуретик, если нет специальных показаний для других антигипертензивных препаратов.
Таблица 3
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации
|
Поражение органов-мишеней |
|
|
ГЛЖ |
БРА, ИАПФ, АК |
|
Бессимптомный атеросклероз |
АК, ИАПФ |
|
МАУ |
ИАПФ, БРА |
|
Поражение почек |
ИАПФ, БРА |
|
Ассоциированные клинические состояния |
|
|
Предшествующий мозговой инсульт |
Любые антигипертензивные препараты |
|
Предшествующий инфаркт миокарда |
бета-АБ, ИАПФ, БРА |
|
ИБС |
бета-АБ, АК, ИАПФ |
|
ХСН |
Диуретики, бета-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона |
|
Мерцательная аритмия пароксизмальная |
ИАПФ, БРА |
|
Мерцательная аритмия постоянная |
бета-АБ, недигидропиридиновые АК |
|
Почечная недостаточность/протеинурия |
ИАПФ, БРА, петлевые диуретики |
|
Заболевания периферических артерий |
АК |
|
Особые клинические ситуации |
|
|
ИСАГ (пожилые) |
диуретики, АК |
|
МС |
БРА, ИАПФ, АК |
|
СД |
БРА, ИАПФ |
|
Беременность |
АК, метилдопа, бета-АБ |
Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД.
Комбинированная антигипертензивная терапия
Комбинации двух АГП делят на: рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП.
В обновленных рекомендациях по АГ отмечено, что наиболее предпочтительными являются следующие комбинации (рисунок 1)
- диуретик + ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)
- диуретик + блокатор рецептов ангиотензина II (БРА)
- диуретик + антагонист кальциевых каналов (АК)
- Антагонист кальциевых каналов + ИАПФ
- БРА + АК
- АК + бета-АБ
При выборе комбинации бета-адреноблокатор + диуретик необходимо использовать селективные бета-адреноблокаторы в сочетании с индапамидом или гидрохлортиазидом, но в дозе не более 6.25 мг/сут, и избегать назначения этой комбинации больным, имеющим МС и СД.
Рисунок 1. Предпочтительные комбинации антигипертензивных препаратов
К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + бета-АБ, БРА + бета-АБ, ИАПФ + БРА, альфа-АБ с ИАПФ, БРА, АК, диуретиками. Применение этих комбинаций в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено.
К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, бета-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, бета-АБ + препарат центрального действия.
Для комбинированной терапии АГ используют как нефиксированные, так и фиксированные комбинации АГП. Применение фиксированных комбинаций АГП в ряде ситуаций повышает комплаентность АГТ.
Вопрос комбинирования трех и более препаратов, в настоящее время еще недостаточно изучен. К возможным комбинациям трех АГП относятся:
- диуретик + ИАПФ + АК;
- диуретик + БРА + АК ;
- диуретик + ИАПФ + бета-АБ;
- диуретик + БРА + бета-АБ;
- диуретик + дигидропиридиновый АК + бета-АБ;
- ИАПФ + дигидропиридиновый АК + бета-АБ;
- БРА + дигидропиридиновый АК + бета-АБ.
Сопутствующая лекарственная терапия для коррекции имеющихся ФР
Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л и ХС ЛНП < 2.5 ммоль/л следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД а также при высоком и очень высоком риске ССО.
Применение аспирина в низких дозах (75-100 мг/сут) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина мл очень с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.
Эффективный гликемический контроль очень важен у больных с АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. При этом необходимо стремиться к удержанию уровня глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л и гликированного гемоглобина менее 6,5%.