Тактика ведения больных АГ

Цели терапии

     Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и /или уменьшение повреждения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний.

       Непосредственная цель антигипертензивной терапии – снизить АД до желаемого уровня и изо дня в день поддерживать его на этом уровне, на протяжении 24 часов в сутки, не допуская при этом чрезмерного снижения АД на максимуме действия антигипертензивных препаратов и по возможности не ухудшая качества жизни больного.

      Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное развитие:

- в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

- в почках – уменьшить экскрецию альбуминов с мочой и предотвратить прогрессирующее снижение СКФ;

- в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих поражений вне- и внутричерепных артерий, снабжающих кровью головной мозг;

- в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

      Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз жизни.

    При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 ммрт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 ммрт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 ммрт.ст. и менее.

    При плохой переносимости уменьшения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД.

Общие принципы ведения больных 

    После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Ее важнейшими аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения АГП (таблица 1).

Таблица 1

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

     Рекомендации по изменению образа жизни должны даваться всем пациентам с АГ (или высоким нормальным АД в сочетании хотя бы с одним ФР).

     У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от величины АД антигипертензивная терапия назначается немедленно.

     При среднем риске у больных АГ 1-2 степеней рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ.

     У лиц с высоким нормальным АД при среднем риске обязательно рекомендуется изменение образа жизни; решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально. Наиболее вероятно ее назначение в случае наличия у больного метаболического синдрома или поражения органов-мишеней, особенно в комбинации с другими факторами риска.

     При низком риске у лиц с АГ 1 степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих не более 2 факторов риска, предписывается только изменение образа жизни.